ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler?

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler konusu; modern oftalmoloji pratiğinde koroidal damar yatağının dinamik biçimde belgelendiği, polipoidal lezyonlar (PCV), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), hot spot (fokal sızıntı), plak (okkült KNV), hipoperfüzyon ve koroidal hiperpermeabilite gibi patolojik bulguların değerlendirildiği temel görüntüleme yöntemi olan İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (ICGA) işlemini doğrudan ilgilendirir. Konfokal SLO tabanlı Heidelberg Spectralis HRA+OCT (790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon), ultra-widefield 200° Optos California ICGA modülü ve Topcon TRC-50DX cihazları indosiyanin yeşilinin koroidal damarlardaki yüksek protein bağlama (%98) özelliğini kullanarak floresein anjiyografisinin ulaşamadığı RPE altı yapıları yüksek kontrastla yakalar. İşlem öncesi dilatasyon yapılır, antekübital venden 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözünmüş halde 1-2 saniyede enjekte edilir; erken faz 0-60 saniyede koroidal arter dolumu, mid faz 1-3 dakikada koroidal kapiller perfüzyon, geç faz 10-30 dakikada koroidal sızıntı ve polip lezyonları belirginleşir. ICG safradan atıldığı için hasta idrarda sararma yaşamaz; sadece ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma görülebilir. İyot allerjisi mutlak kontrendikasyondur (ICG molekülü iyot içerir); ciddi advers reaksiyon (anafilaksi) 1/333.000 oranında nadirdir — bu oran floresein anjiyografisinin yaklaşık 1/3'üdür. Bu rehberde ICGA'nın teknik temellerinden polipoidal koroidal vaskülopati / santral seröz korioretinopati / okkült KNV / VKH / pakikoroid spektrumu klinik uygulamasına, FFA ve OCTA ile karşılaştırmasına ve güvenlik profiline kadar tüm boyutları uluslararası rehberler ışığında ele alıyoruz. Bu yazıda icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? başlığı altında merak edilen tüm noktaları, oftalmoloji pratiğinin içinden bakan bir gözle ele aldık.

İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICGA); gözün arka kutbundaki koroidal damar yatağını (koroidal arter sistemi, koryokapilleris, koroidal venler, sentinel polipoidal lezyonlar, dallanan koroidal vasküler ağ, RPE altı okkült KNV) yüksek protein bağlama oranı (%98 albumin/lipoprotein) sayesinde retina pigment epiteli (RPE) bariyerinin ötesinde belgeleyebilen, oftalmoloji pratiğinin temel koroidal görüntüleme yöntemidir. ICG molekülü 790 nm diyot lazer ile uyarılır ve 835 nm yakın-kızılötesi (NIR) spektrumda florışım yayar; bu spektrum RPE melanin pigmentini ve makular ksantofili büyük ölçüde geçer, böylece floresein anjiyografisinin RPE'de bloke olduğu okkült patolojiler net biçimde görüntülenir. Konfokal SLO tabanlı Heidelberg Spectralis HRA+OCT eş zamanlı FA+ICGA modu sunar; tek seansta hem retinal hem koroidal damar yatağı belgelenir. Ultra-widefield Optos California ICGA modülü 200° tek çekimde periferik koroidal patolojileri (periferik polipler, PCV varyantı) midriyazis olmadan yakalar. Topcon TRC-50DX ve Nidek F-10 cihazları geleneksel mydriatic ICGA standardını sürdürür. Modern OCTA (optical coherence tomography angiography) non-invaziv bir alternatif olarak gelişmektedir ancak ICGA'nın koroidal sızıntı dinamiği ve polip görselleştirme avantajını henüz tam karşılayamamaktadır.

Klinikte ICGA; polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı — Asya popülasyonunda neovasküler AMD vakalarının %22-62'si, Kafkas popülasyonda %4-14'ü PCV'dir; EVEREST II ve PLANET çalışmaları PCV tedavisinde aflibercept ± fotodinamik tedavi yaklaşımını şekillendirmiştir; santral seröz korioretinopati (CSCR) — hot spot (fokal sızıntı) ve diffüz koroidal hiperpermeabilite görüntülenmesi, kronik CSCR'de mikropulse lazer veya half-fluence PDT planlaması; okkült koroidal neovaskülarizasyon — FFA'da plak / geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV'lerin ICGA'da hot spot olarak lokalize edilmesi; pakikoroid hastalık spektrumu — pakikoroid neovaskülopati (PNV), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE), pakikoroid jeografik atrofi; Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sendromu — multiple hipofloresan koroidal lezyonlar, erken evrede aktivite belirlenmesi; birdshot korioretinopati — HLA-A29 pozitif hastalarda hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da görünmeyen); multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS), serpijinöz koroidit, akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliopati (APMPPE); koroidal hemanjiyom — erken faz hızlı parlama, geç faz washout patognomonik; koroidal melanom vs nevus ayrımı — internal vaskülarite ve washout paterni; koroidal metastaz; diyabetik makulopati — koroidal komponent değerlendirmesi (modern pakikoroid yaklaşımı) alanlarında kullanılır. Bu yazıda her bir uygulamanın klinik anlamını, ICGA bulgularını, evrelendirme algoritmalarını ve tedavi kararına nasıl yansıdığını uluslararası rehberler (EVEREST II Study, PLANET Study, EURETINA Guidelines, AAO Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration, ICO Guidelines, Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi) ışığında inceleyeceğiz.

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden klinik tanım aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri neden önemli?

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri; ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; klinik tanım kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? için klinik tanım, amaç ve oftalmolojideki yeri aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi

ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden uygulama protokolü aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi neden önemli?

ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi; ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; uygulama protokolü kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. ICGA protokolü ve hasta deneyimi: intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boyası 5 ml steril su içinde çözünmüş halde antekübital venden 1-2 saniyede enjekte edilir; konfokal SLO (Heidelberg HRA Spectralis) 790 nm diyot lazerle uyarır, 835 nm yakın-kızılötesi emisyonu yakalar; erken faz (0-60 sn) koroidal arter dolumu, mid faz (1-3 dk) koroidal kapiller perfüzyon, geç faz (10-30 dk) koroidal sızıntı/polip belirginleşmesi aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı

ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden cihaz teknolojileri aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı neden önemli?

ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı; ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; cihaz teknolojileri kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. ICGA cihaz teknolojileri: Heidelberg Spectralis HRA+OCT (konfokal SLO 790 nm), Optos California ultra-widefield 200° ICGA modülü, Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10, eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous mode), swept-source OCTA ile karşılaştırma; protein bağlama oranı %98 — koroidal damar yatağını seçici şekilde görüntüleme avantajı aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH)

ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH) aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden görüntü yorumu aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH) neden önemli?

ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH); ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; görüntü yorumu kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH) bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH) aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. ICGA görüntü yorumu: hipersiyan polipoidal lezyonlar (PCV — turuncu-kırmızı subretinal nodüller), dallanan koroidal vasküler ağ (BVN), plak (okkült KNV), hot spot (fokal sızıntı — santral seröz korioretinopati), koroidal hipoperfüzyon, koroidal kıvrımlı dilatasyon (pakikoroid spektrumu), inflamatuar koroidal lezyonlarda hipofloresan noktalar (birdshot, MEWDS, serpijinöz koroidit, VKH) aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz

Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden klinik kullanım aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz neden önemli?

Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz; ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; klinik kullanım kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. Klinik kullanım: polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) tanısı (Asya popülasyonunda yaşa bağlı makula dejenerasyonu vakalarının %22-62'si), santral seröz korioretinopati (CSCR — hot spot ve koroidal hiperpermeabilite), okkült koroidal neovaskülarizasyon (FFA'nın yetersiz kaldığı), pakikoroid hastalık spektrumu (PNV, PPE), VKH sendromu, birdshot korioretinopati, serpijinöz koroidit, MEWDS, koroidal hemanjiyom (erken parlama), koroidal melanom vs nevus ayrımı, koroidal metastaz aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir

ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir aşaması, icga sonuçları tedavi planlamasını nasıl etkiler? sürecinde belirleyici bir kavşaktır. ICGA çekimi öncesinde oftalmolog veya teknisyen; iyot allerjisi (deniz ürünleri allerjisi, kontrast madde reaksiyonu öyküsü dahil — mutlak kontrendikasyon sorgulanması), hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır), gebelik durumu (kategori C), bronşiyal astım (göreli risk), önceki anti-VEGF tedavi öyküsü (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı ve aralık), önceki fotodinamik tedavi (PDT) öyküsü, görme keskinliği, metamorfopsi, skotom, ani vs kronik görme değişikliği, sistemik HLA-A29 (birdshot şüphesi), VKH klinik kriterleri (poliosis, vitiligo, işitme kaybı, meningiyal bulgular) sorgular. Bu klinik anamnez; ICGA protokolünün (standart 30°-50° vs ultra-wide 200°, eş zamanlı FA+ICGA, geç faz uzatımı 30 dk'ya kadar) ve eşlik eden görüntülemenin (OCT, OCTA, FAF, B-scan) yönünü belirler.

Klinik pratikte bu bölüm; uluslararası rehberlere (American Academy of Ophthalmology — Preferred Practice Pattern: Age-Related Macular Degeneration; EVEREST II Study Protocol — PCV tanı kriterleri; PLANET Study; EURETINA Guidelines for AMD and PCV; Japanese Study Group of PCV; Asia-Pacific Vitreo-Retina Society Consensus on PCV; Türk Oftalmoloji Derneği Retina Birimi protokolleri) uygun yürütülür. ICGA için pupil tropikamid %0.5-1.0 + fenilefrin %2.5 ile ≥6 mm'ye dilate edilir; hasta çene-alın desteğine yerleşir; konfokal SLO cihazı (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) optik diski merkeze alacak şekilde hizalanır; 25 mg ICG 5 ml steril su içinde çözündürülür; antekübital venden 1-2 saniyede hızla enjekte edilir; eş zamanlı olarak 790 nm diyot lazer eksitasyonu ile fotoğraflama başlar. Erken faz (0-60 sn) — koroidal arter dolumu, koryokapilleris akışı; mid faz (1-3 dk) — koroidal kapiller perfüzyon, polipoidal lezyonların hipersiyan görünümü, dallanan koroidal vasküler ağ (BVN) sınırları; geç faz (10-30 dk) — koroidal sızıntı, hot spot, plak okkült KNV, washout paterni (koroidal hemanjiyom — patognomonik). Geç faz en kritik fazdır; PCV polipoidal lezyonları sıklıkla bu fazda en net şekilde görünür. Çekim toplamda 25-35 dakika sürer. Eş zamanlı FA+ICGA modunda 5 ml %10 sodyum floresein + 25 mg ICG ardışık olarak (5 dk arayla) verilir; aynı seansta retinal ve koroidal damar yatağı belgelenir. Bu yüzden riskler ve tuzaklar aşamasında doğru protokol, doğru pupil hazırlığı, doğru faz zamanlaması (özellikle geç faz atlanmaması) ve doğru cihaz seçimi (konfokal SLO standardı) bulgunun klinik değerini doğrudan belirler.

Klinik bakış: ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir neden önemli?

ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir; ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler; intravenöz 25 mg indosiyanin yeşili (ICG) boya enjeksiyonu sonrası 790 nm diyot lazer ile uyarılan ve 835 nm yakın-kızılötesi emisyonla yakalanan koroidal damar yatağının erken (0-60 sn), mid (1-3 dk) ve geç (10-30 dk) fazlarda dinamik fotoğraflama serisiyle belgelendiği; özellikle polipoidal koroidal vaskülopati (PCV), santral seröz korioretinopati (CSCR), okkült koroidal neovaskülarizasyon, pakikoroid hastalık spektrumu, VKH sendromu, birdshot korioretinopati, MEWDS, koroidal hemanjiyom ve koroidal tümörlerin tanı ve tedavi planlamasında altın standart yardımcı olan; ortalama 25-35 dakika süren, idrarda sararma yapmayan ve floresein anjiyografisinden daha düşük advers reaksiyon profiline sahip invaziv ama güvenli oftalmik anjiyografi yöntemidir. Bu nedenle uzman hekim; riskler ve tuzaklar kapsamındaki bulguları izole bir görüntü olarak değil, hastanın yaşı, etnik kökeni (Asyalı popülasyonda PCV insidansı belirgin yüksek), sistemik durumu, görme keskinliği, OCT (subretinal sıvı, RPE elevasyonu — "double layer sign" PCV için tipik, koroidal kalınlık — pakikoroid >300 µm), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 testi (birdshot), VKH klinik kriterleri, gerekirse aksiyal bilgisayarlı tomografi (orbital tümör), vitreoretinal cerrahi / oküler onkoloji konsültasyonu ile birleştirerek yorumlar. Polipoidal koroidal vaskülopati (PCV); EVEREST II kriterleri ile tanı — ICGA'da subretinal nodüler hiperfloresans (polipoidal lezyon) ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı: erken alt-RPE fokal hiperfloresans, polip etrafında nodüler görünüm, polipoidal lezyonu besleyen dallanan koroidal vasküler ağ, OCT'de "double layer sign", BCVA <20/20, kanama veya turuncu-kırmızı subretinal nodül. Tedavi yaklaşımı; intravitreal aflibercept (PLANET çalışması — monoterapi non-inferior), bazı vakalarda kombine fotodinamik tedavi (verteporfin PDT). Santral seröz korioretinopati (CSCR); ICGA hot spot fokal sızıntı + diffüz koroidal hiperpermeabilite (geç faz). Tedavi; kronik vakalarda mikropulse lazer (577 nm sub-threshold), half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn lazer), mineralokortikoid antagonisti (eplerenon — kanıt karmaşık), nadiren anti-VEGF. Okkült KNV; FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV ICGA'da hot spot olarak lokalize edilir; anti-VEGF planlaması yönlendirilir. Pakikoroid spektrumu; pakikoroid neovaskülopati (PNV — kalın koroid + tip 1 KNV, anti-VEGF), pakikoroid pigment epiteliyopatisi (PPE — pre-CSCR durumu), pakikoroid jeografik atrofi. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); akut evrede multiple hipofloresan koroidal lezyonlar (geç fazda dolan veya dolmayan), diffüz koroidal hiperpermeabilite, optik disk hiperfloresansı; sistemik immünsupresif (yüksek doz oral kortikosteroid + mikofenolat / metotreksat) tedavinin etkinliği ICGA ile takip edilir. Birdshot korioretinopati; HLA-A29 pozitif hastalarda ICGA'da multiple hipofloresan birdshot lezyonları (FFA'da çoğu görünmez — ICGA tanı kriteri); siklosporin / takrolimus / adalimumab ile tedavi. MEWDS; erken faz hipofloresan, geç faz hiperfloresan multiple noktalar; genellikle kendini sınırlar. Koroidal hemanjiyom; erken faz hızlı parlama (lakuna görünümü), geç faz washout — patognomonik bulgu; PDT veya küçük lezyonlarda gözlem. Koroidal melanom; internal vaskülarite (double vasküler pattern), geç faz hiperfloresans; B-scan + MRI + sistemik metastaz taraması ile değerlendirme.

Klinik bakış: Cihazlar, mod seçimi ve dozajlama

ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir bağlamında klinikte yaygın kullanılan cihaz ve protokoller şu temel kategorilere ayrılır:

• Konfokal SLO (altın standart): Heidelberg Spectralis HRA+OCT — 790 nm diyot lazer eksitasyon, 835 nm NIR emisyon; eş zamanlı FA+ICGA modu; multimodal OCT entegrasyonu (subretinal sıvı, double layer sign, RPE elevasyonu); yüksek kontrast.
• Ultra-wide field ICGA: Optos California / Silverstone — 200° tek çekim; periferik PCV, periferik üveit lezyonları (birdshot tüm fundus); midriyazis olmadan.
• Geleneksel mydriatic ICGA: Topcon TRC-50DX ICG modülü, Nidek F-10; klasik 30°-50° alan; daha düşük kontrast ama yaygın kullanılabilirlik.
• Eş zamanlı FA+ICGA (simultaneous): Heidelberg HRA standart özellik; 488 nm + 790 nm dual lazer; aynı seansta retinal + koroidal damar yatağı; klinikte zaman ve hasta konforu avantajı.
• Swept-source OCT / OCTA karşılaştırması: Topcon DRI Triton, Zeiss PLEX Elite 9000 — non-invaziv koroidal damar görüntüleme; PCV polip görselleştirmede ICGA'ya yaklaşmakta ancak henüz altın standart değil; ICGA ile birlikte kullanım önerilir.
• Dozaj: Standart 25 mg ICG (5 ml steril su); pediatrik 0.5 mg/kg; geç faz değerlendirmesi gereken vakalarda 50 mg dozajı tercih edilebilir.
• AI destekli polip tespiti: Heidelberg ARI Network ve araştırma platformları; ICGA'da PCV polipoidal lezyon otomatik segmentasyonu (henüz klinik standart değil, araştırma evresinde).

Sık karşılaşılan tuzaklar

ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir aşamasında en sık karşılaşılan tuzaklardan biri; geç fazın atlanmasıdır. PCV polipoidal lezyonları sıklıkla 10-20. dakikada en net görünür; çekim erken sonlandırıldığında PCV tanısı kaçırılır ve hasta yanlışlıkla "tipik AMD" olarak değerlendirilip yetersiz tedavi alır. İkinci tuzak; iyot allerjisini sorgulamadan ICG vermektir; ICG molekülü iyot içerir — mutlak kontrendikasyondur, alternatif olarak OCTA değerlendirmesi düşünülmelidir. Üçüncü hata; floresein anjiyografisi sonuçlarıyla yetinip ICGA çekmemektir; FFA okkült KNV, PCV ve pakikoroid spektrumunda yetersiz kalır; özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD tanısı varsa ICGA mutlaka yapılmalıdır.

Dördüncü hata; VKH ve birdshot korioretinopatide ICGA'yı atlamaktır; bu üveit varyantlarında koroidal lezyonlar FFA'da görünmez, ICGA tanı kriteridir. Beşinci hata; koroidal hemanjiyom-melanom ayrımında sadece ICGA ile karar vermektir; B-scan ultrason (koroidal hemanjiyom — yüksek reflektivite; melanom — düşük-orta reflektivite, choroidal excavation), MRI (melanom T1 hiperintens T2 hipointens) ve oküler onkoloji konsültasyonu zorunludur. Altıncı hata; hepatik yetmezlikte ICG dozunu ayarlamamaktır; ICG karaciğerden atılır, ağır hepatik yetmezlikte kontrendikedir; orta düzey yetmezlikte doz azaltılır.

Yedinci hata; OCT bulgularını ICGA ile birleştirmemektir; PCV tanısında OCT "double layer sign" (RPE-Bruch ayrılması arasında orta-düşük reflektivite alanı) + ICGA polip kombinasyonu en yüksek tanısal doğruluk sağlar. Sekizinci hata; hot spot bulgusunu sadece CSCR olarak yorumlamaktır; hot spot okkült KNV, fokal PCV polip ve choroidal hemanjiyom başlangıcı da olabilir — multimodal değerlendirme şarttır. Dokuzuncu hata; EVEREST II tanı kriterlerinin tam uygulanmamasıdır; PCV tanısı için "subretinal nodüler hiperfloresans + minor kriter" kombinasyonu standart olmalıdır; sadece "kanama var" gibi gevşek kriterlerle PCV etiketi konmamalıdır. Onuncu hata; PDT planlaması için ICGA güncel olmadan tedaviye geçmektir; PDT spot boyutu ve dozaj polip-BVN lokalizasyonuna göre belirlenir; ICGA olmadan tedavi etkisiz veya zararlı olabilir.

Gerçek hayattan örnek

Diyelim ki 62 yaşında Asyalı erkek hasta; sağ gözde 2 aydır "merkezi gölge ve metamorfopsi" şikayetiyle başvurdu. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ 0.3, sol 1.0; göz içi basıncı 14/15 mmHg; ön segment normal. Fundus muayenesinde sağ gözde maküler subretinal kanama, turuncu-kırmızı subretinal nodül ve seröz pigment epiteli dekolmanı (PED) izlendi. ICGA riskleri, kontrendikasyonları ve tuzaklar: iyot allerjisi mutlak kontrendikasyon (ICG molekülü iyot içerir), deniz ürünleri allerjisi göreli risk, gebelik kategorisi C, hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağır hepatik yetmezlikte kontrendike), üremi göreli kontrendikasyon; advers reaksiyon FFA'dan düşük (bulantı %0.15, ürtiker %0.2, anafilaksi 1/333.000); idrarda sararma yapmaz (safradan atılır), ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma; çekim hatası — geç fazın atlanması en sık PCV tanı kaçırma nedenidir aşamasında protokol; her iki göze tropikamid %1 + fenilefrin %2.5 dilatasyonu sonrası eş zamanlı FA + ICGA (Heidelberg Spectralis HRA+OCT) + makula merkezli SD-OCT + FAF uygulandı. Bulgular: FFA — sağ göz makulada okkült KNV (geç faz plak sızıntı, sınırlar belirsiz); ICGA — erken fazda subfoveal nodüler hipersiyan polipoidal lezyon (3 adet, en büyüğü 800 µm), polipleri besleyen dallanan koroidal vasküler ağ (BVN — temporal arkad boyunca), geç fazda polip lezyonlarında washout — EVEREST II kriterlerine göre kesin PCV tanısı; OCT — subretinal sıvı, RPE elevasyonu içinde "double layer sign", subfoveal koroidal kalınlık 380 µm (pakikoroid spektrumu); FAF — pigment değişikliği bölgesi. Sol göz normal. Karar: EVEREST II ve PLANET çalışmaları çerçevesinde intravitreal aflibercept loading dose (3 ay aylık enjeksiyon), 3. ay ICGA + OCT kontrol; persistan polip varsa half-fluence PDT (verteporfin 3 mg/m² + 25 J/cm² 50 sn, polip+BVN spot boyutuna göre) kombinasyon. 3. ay takipte aflibercept sonrası BCVA 0.5'e yükseldi, OCT'de subretinal sıvı azaldı ancak ICGA'da residüel polip mevcut; half-fluence PDT eklendi. 6. ay BCVA 0.7, polip kapandı, BVN sessizleşti. Eğer ICGA yapılmasaydı; hasta "tipik nAMD" olarak değerlendirilip yalnızca anti-VEGF ile sınırlı yanıt alırdı; PCV'nin spesifik PDT kombinasyon tedavi avantajı kaçırılırdı. Bu örnek; ICGA'nın özellikle Asyalı popülasyonda neovasküler AMD ayrıcı tanısında ve tedavi planlamasında merkezi rolünü ve uzun dönem görme prognozuna etkisini somut biçimde gösterir.

ICGA Öncesi ve Sonrası Pratik Hasta Rehberi

İndosiyanin yeşili anjiyografi çekiminden en yüksek faydayı almak için aşağıdaki adımları, "ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler?" başlığı altında özellikle önemsemenizi öneriyoruz.

1. İyot ve deniz ürünleri allerjisini mutlaka bildirin: ICG molekülü iyot içerir; iyot allerjisi mutlak kontrendikasyondur. Deniz ürünleri allerjisi veya geçmişte kontrast madde reaksiyonu öyküsü göreli risk oluşturur.
2. Sistemik hastalıklarınızı bildirin: Hepatik yetmezlik (ICG karaciğerden atılır — ağırsa kontrendike), gebelik (kategori C), böbrek yetmezliği, bronşiyal astım, sistemik kanser öyküsü, otoimmün hastalık (VKH, birdshot şüphesi).
3. İlaç listenizi paylaşın: Önceki anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, brolucizumab — sayı + aralık), önceki fotodinamik tedavi (verteporfin PDT), oral kortikosteroid, immünsupresif (siklosporin, takrolimus, adalimumab).
4. Dilatasyon damlasını kabul edin: Tropikamid + fenilefrin 15-20 dakika hazırlık, 4-6 saat bulanık görme ve ışık hassasiyeti yapar; yanınızda refakatçi getirin veya araç kullanmayın.
5. Antekübital venöz erişim: ICG enjeksiyonu için iyi bir kol veni gerekir; bol su için (hafif hidrasyon erişimi kolaylaştırır), kıyafetinizin kolu sıvanabilir olsun.
6. Aç kalma gerekmez: ICGA için açlık gerekmez; hafif kahvaltı yapmış olmanız önerilir (vasovagal reaksiyon riski azalır).
7. Çekim sırasında: Çene-alın desteğine yerleşir, fiksasyon noktasına bakarsınız; ICG enjeksiyonu sonrası erken faz fotoğrafları hızla çekilir; mid faz 1-3 dk arası alınır; geç faz için 10-30 dakika beklenir — bu süre boyunca cihazdan kısa süreli çıkıp tekrar dönülebilir.
8. Çekim ne kadar sürer? Total süre dilatasyon dahil 25-35 dakika; geç faz uzatımı gereken vakalarda 45 dakikaya kadar uzayabilir.
9. Çekim sonrası: Dilatasyon etkisi 4-6 saat sürer. İdrarda sararma OLMAZ (ICG safradan atılır, FFA'dan farkı budur); ciltte 6-12 saat hafif yeşilimsi tonlanma olabilir; bulantı/ürtiker çok nadirdir (%0.15-0.2). Anafilaksi riski 1/333.000 (FFA'nın ~1/3'ü).
10. Sonuç yorumu: ICGA izole bir görüntü değildir; klinik muayene, OCT (double layer sign, subretinal sıvı, koroidal kalınlık), FAF, B-scan ultrason (koroidal tümör şüphesi), HLA-A29 (birdshot), VKH klinik kriterleri ve gerekirse sistemik immünoloji/onkoloji konsültasyonu ile birleştirilerek yorumlanır.

Bu adımlar; sadece konfor değil, doğru tanı ve etkili uzun dönem takibin temelidir. Daha ayrıntılı yönergeleri İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (ICGA) sayfamızda bulabilir, ek kaynaklar için Klinik Uzmanı arşivine göz atabilirsiniz.

Risk Grupları ve ICGA Endikasyonları

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? bağlamında aşağıdaki gruplar için indosiyanin yeşili anjiyografi öncelikli olarak değerlendirilmelidir:

• Asya kökenli neovasküler AMD hastaları: Vakaların %22-62'si PCV; standart anti-VEGF protokolü kombinasyon PDT ile farklılaşabilir — ICGA mutlaka istenmelidir.
• Tipik anti-VEGF tedavisine zayıf yanıt veren AMD hastaları: Gizli PCV veya pakikoroid spektrumu — ICGA ile yeniden değerlendirme.
• Subretinal turuncu-kırmızı nodül, masif subretinal kanama, seröz PED: PCV klinik şüphesi yüksek; ICGA tanı kriteri.
• Kronik santral seröz korioretinopati (CSCR): Mikropulse lazer veya half-fluence PDT planlaması için ICGA hot spot lokalizasyonu zorunlu.
• Okkült KNV şüphesi: FFA'da plak/geç faz sızıntı ile sınırları net olmayan KNV'lerin ICGA ile lokalize edilmesi.
• Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sendromu: Akut ve kronik evrelerde koroidal lezyon aktivitesi takibi; sistemik immünsupresif yanıtı değerlendirme.
• Birdshot korioretinopati şüphesi (HLA-A29 pozitif): ICGA tanı kriteri — birdshot lezyonları FFA'da görünmez.
• MEWDS, serpijinöz koroidit, APMPPE, MFC: Aktivite haritalama ve tedavi takibi.
• Koroidal hemanjiyom şüphesi: Erken parlama + geç washout patognomonik bulgusu; PDT planlaması.
• Koroidal melanom vs nevus ayrımı: Internal vaskülarite paterni; B-scan + MRI ile birlikte oküler onkoloji değerlendirmesi.
• Pakikoroid hastalık spektrumu: PNV, PPE, pakikoroid jeografik atrofi tanısı.
• Diyabetik makulopati (modern pakikoroid yaklaşımı): Koroidal komponent değerlendirmesi araştırma evresinde, seçilmiş vakalarda.

Tüm bu risk gruplarında ICGA yardımcı görüntüleme olarak değil; koroidal patolojilerin tanı ve tedavi planlamasında belirleyici belgeleme aracı olarak değerlendirilir. Bize ulaşarak uygun zamanda bir randevu planlayabilir, daha geniş bağlam için Klinik Uzmanı rehberlerini inceleyebilirsiniz.

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? — Sık Sorulan Sorular

Sonuç ve Klinik Yönlendirme

ICGA Sonuçları Tedavi Planlamasını Nasıl Etkiler? hakkında en güncel oftalmoloji uygulamalarını, konfokal SLO 790 nm diyot lazer ICGA teknolojisini, erken-mid-geç faz protokolünü, eş zamanlı FA+ICGA modunu, polipoidal koroidal vaskülopati (PCV) / santral seröz korioretinopati (CSCR) / okkült KNV / pakikoroid spektrumu / VKH / birdshot korioretinopati klinik uygulamalarını ve OCTA ile karşılaştırmasını bu yazıda kapsamlı biçimde paylaştık. İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICGA); koroidal damar yatağının yıllar arasında karşılaştırmalı olarak belgelendiği temel görüntüleme yöntemidir ve doğru protokolle uygulandığında özellikle Asyalı popülasyonda nAMD ayrıcı tanısı (PCV), kronik CSCR tedavi planlaması, üveit (VKH, birdshot) takibi ve koroidal tümör değerlendirmesinde altın standart yardımcıdır.

Daha fazla bilgi ve randevu için İndosiyanin Yeşili Anjiyografi (ICGA) sayfamızı inceleyebilir, ilgili diğer rehberlerimize blog arşivinden ulaşabilirsiniz. Klinik bağlam ve ek perspektif için Klinik Uzmanı arşivine de göz atmanızı öneririz.